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生年（西暦）必須	例）1985
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メールアドレス必須	例）example@nichiigakkan.co.jp
電話番号必須	※ハイフン付きで入力してください。例）03-3291-2121
郵便番号必須	例）101-0062
都道府県必須	例）東京都
市・区・郡・町番地必須	例）千代田区神田駿河台2-9
アパート・マンション名、部屋番号	例）ニチイマンション101号室
希望勤務先必須	例）東京都内
障碍者手帳の有無必須	有無
障がい者手帳の種類必須	身体の障がい手帳精神福祉手帳療育手帳
仕事をする上で配慮する点について必須	例）通勤時、勤務時は車いすを使用します。配慮が必要な事柄等をご記入ください。（車いす使用、電話応対の可否等）
希望連絡時間	電話での連絡が可能な場合、希望連絡時間帯を選択してください。いつでも午前中昼（12時～16時）夕方（16時～18時）